每年的11月26日是全國心力衰竭日。目前全球心力衰竭（心衰）患者估計6430 萬人。我國心衰流行病學的最新調(diào)查結(jié)果顯示，35歲及以上的居民患病率為 1.3%，估計現(xiàn)有心衰患者約為890萬人。心衰患者中有高達50%的患者合并慢性腎功能不全。在心衰患者中，心腎相互影響、互利互害。

心腎綜合征（CRS）

依據(jù)2008年急性透析質(zhì)量倡議（ADQI）發(fā)布的CRS共識，CRS定義為心臟或腎臟疾病引發(fā)的其中一個器官的急性或慢性功能障礙誘發(fā)另一個器官的急性或慢性功能障礙的臨床綜合征。ADQI共識根據(jù)CRS啟動因素，將CRS分為5型。（見下表）

《心腎綜合征診療的臨床實踐指南（2023版）》對CRS的預測、診斷標準與流程等提出了推薦意見：

CRS的預測

 急性心衰患者，建議動態(tài)、及時檢測尿金屬蛋白酶組織抑制劑2（TIMP-2）與胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白7（IGFBP7）、血液與尿液的中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、胱抑素C及估算腎小球濾過率（eGFR）等急性腎損傷（AKI）預警指標，預測1型CRS發(fā)生。（2c，B）

 慢性心衰患者，應明確是否合并CKD，建議定期評估心衰程度、尿蛋白與eGFR變化，預測2型CRS發(fā)生。（2c，B）

 AKI和慢性腎衰竭患者建議依據(jù)病情及時檢測尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）與eGFR，以及B型利鈉肽（BNP）與N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）和（或）心肌肌鈣蛋白I（cTnI）及超聲心動圖等心功能和心肌損傷指標，預測3、4型CRS發(fā)生。（2c，B）

 建議全身系統(tǒng)性疾病患者依據(jù)病情及時檢測血清C反應蛋白（CRP）與白細胞介素（IL）-6等炎癥指標以及AKI預警和心功能與心肌損傷指標，預測5型CRS發(fā)生。

CRS的診斷標準與流程

 CRS診斷應首先明確急、慢性心衰和（或）AKI與慢性腎衰竭的診斷，進而依據(jù)急、慢性心衰與AKI及慢性腎衰竭的發(fā)生順序進行CRS分型診斷。（5，D）

 推薦BNP和NT-proBNP作為診斷心衰的首選血清標志物。（1a，A）

 單純血肌酐水平不能診斷腎功能不全，需要綜合eGFR、血肌酐、血尿素氮和血胱抑素C水平，才能診斷腎功能不全。（5，D）

 心臟或腎臟的影像學檢查是CRS診斷所必須。（5，D）

 CRS患者應進一步診斷并發(fā)癥與原發(fā)疾病。（5，D）

CRS診斷流程和推薦的選擇檢測項目見下表：

CRS的病情評估

心功能狀態(tài)與心肌損傷評估

 建議根據(jù)紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級評估患者心功能狀態(tài)。（5，D）

 推薦CRS患者常規(guī)檢測BNP和（或）NT-proBNP、cTnT和（或）cTnI、超聲心動圖和心電圖。（1b，A）

 建議1、3、5型CRS患者依據(jù)病情隨時監(jiān)測上述指標，2、4型CRS患者至少每3個月檢測1次。（5，D）

 建議1、3、5型CRS患者常規(guī)進行胸部X線檢查，并依據(jù)病情隨時監(jiān)測，2、4型CRS患者可依據(jù)病情選擇性檢查。（5，D）

 建議CRS患者依據(jù)病情選擇性檢查心臟MRI、冠狀動脈造影，以明確心臟功能狀態(tài)及原發(fā)疾病的診斷。（5，D）

腎功能狀態(tài)與腎損傷程度評估

（1）尿液檢測：

①尿常規(guī)：AKI患者的尿相對密度>1.015對腎前性AKI具有診斷價值；尿紅細胞數(shù)量與形態(tài)、尿蛋白及不同的管型對鑒別腎小球疾病與腎間質(zhì)疾病具有診斷價值；尿白細胞與腎小管上皮細胞對腎間質(zhì)疾病診斷具有一定價值?；谀I小管上皮細胞和顆粒管型數(shù)量的尿沉渣嚴重程度評分在評估住院期間 CRS 患者 AKI 進展方面具有預測價值。

②尿微量白蛋白：包括ACR和尿微量白蛋白排泄率（UAER）ACR升高獨立于糖尿病、高血壓或腎功能，是慢性心衰患者的強有力預后標志物。

③24h尿蛋白定量：是檢測尿液中各種蛋白質(zhì)的總量，包括尿白蛋白、微球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫球蛋白及Tatum-Horstall蛋白等，正常值<0.15 g/d。24 h尿蛋白定量有助于腎小球疾病與腎小管間質(zhì)疾病的鑒別，尿蛋白>1 g/24 h且伴有血尿、水腫、高血壓或eGFR下降等，提示腎小球疾病。

④腎小管損傷的生物學標志物：尿胱抑素C、N-乙?；?β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、α1微球蛋白、β2微球蛋白、肝脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）、腎損傷分子-1（Kim-1）、TIMP-2、IGFBP7、NGAL、IL-18等可反映腎小管損傷程度，不僅有助于AKI的早期診斷，而且可評估腎小管損傷的程度與持續(xù)狀態(tài)。

（2）腎功能評估：

①血肌酐：是目前臨床最常用的腎功能指標，但受年齡、性別、種族、體表面積、營養(yǎng)狀況、飲食和藥物（如甲氧芐氨嘧啶、西咪替丁、酮酸和頭孢菌素）的影響，而且不同的檢測方法也影響血肌酐的檢測水平。因此，美國腎臟基金會建議不應單獨將血肌酐作為反映腎小球濾過率（GFR）的指標。

②血胱抑素C：胱抑素C是住院的1型CRS患者腎功能惡化的獨立預測因子。

③eGFR：eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1和腎功能惡化是患者死亡的獨立預測因子。基于血胱抑素C的Larsson公式計算eGFR比基于血肌酐的Cockcroft-Gault公式計算的eGFR更能反映AKI患者GFR下降和AKI惡化。

（3）腎臟影像學檢查：腎臟體積、皮質(zhì)厚度、皮質(zhì)/髓質(zhì)比值等指標可以幫助判斷腎臟病程，以鑒別1型與2型CRS，以及3型與4型CRS。

腎功能狀態(tài)與腎損傷程度監(jiān)測頻率見下表：

炎癥狀態(tài)評估

 建議CRS患者常規(guī)檢測CRP、IL-6、CA125等炎癥標志物，評估炎癥狀態(tài)。（2c，B）

 建議1、3、5型CRS患者依據(jù)病情變化，及時動態(tài)監(jiān)測炎癥狀態(tài)；2、4型CRS患者至少每3個月評估炎癥狀態(tài)。（5，D）

國賽心腎綜合征檢測解決方案

參考資料：

1.GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 19902017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet,2018,392(10159):17891858.

 2.Hao G, Wang X, Chen Z, et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China：the China Hypertension Survey, 20122015[J]. Eur J Heart Fail, 2019, 21(11): 13291337.

3.心腎綜合征診療的臨床實踐指南（2023版），中華醫(yī)學雜志，2023，103（46）：3705-3759.