腎功能損傷在多發(fā)性骨髓瘤患者診治中不應(yīng)被忽視

2025-05-14 11:00:00

腎功能損傷是多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）的常見(jiàn)并發(fā)癥，可顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并限制治療策略。MM與所有癌癥（包括泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤）中最高的腎損傷發(fā)生率相關(guān)。MM患者的腎臟疾病最常源于分泌的單克隆免疫球蛋白（MIg）的腎毒性。主要病因是輕鏈管型腎病（light chain cast nephropathy，LCCN），定義為免疫球蛋白輕鏈（LC）管型阻塞遠(yuǎn)端腎小管，通常表現(xiàn)為重度急性腎損傷（severe acute kidney injury， AKI）。盡管治療取得了巨大進(jìn)展，但AKI仍然對(duì)死亡率有負(fù)面影響，尤其是在診斷后的前6個(gè)月內(nèi)。雖然AKI逆轉(zhuǎn)后總生存期有所提高，但與無(wú)LCCN患者相比，LCCN患者的結(jié)局仍然較差。

MM患者的腎臟疾病范圍很廣，包括由分泌的MIg和與腫瘤腫塊或其治療相關(guān)的MIg非依賴性疾病誘導(dǎo)的其他腎病，每種疾病都需要特定的管理。由于可能存在伴隨的腎毒性事件并導(dǎo)致腎衰竭，因此全面的診斷性評(píng)估是快速提供適應(yīng)性治療的關(guān)鍵。

AKI在多發(fā)性骨髓瘤患者中很常見(jiàn)，根據(jù)腎損傷定義的不同，MM患者初診或在病程的不同時(shí)期，發(fā)生腎損傷的比例為20%-50%，其中約半數(shù)腎功能可完全逆轉(zhuǎn)，而其余可能演化為不同程度的腎功能不全，約2%-12%MM患者需要腎臟替代治療。

MM腎損傷以管型腎病最常見(jiàn)。高鈣血癥、高尿酸血癥、高黏滯綜合征、脫水、腎毒性藥物、對(duì)比劑等可能誘發(fā)和加重MM患者腎損傷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腎小球損害如單克隆免疫球蛋白沉積病和輕鏈型腎淀粉樣變分別占MM腎臟病理類型的22%和21%，值得注意的是，腎活檢顯示少數(shù)患者腎損傷病因與MM無(wú)關(guān)。

MM腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際骨髓瘤工作組(IMWG)和(NCCN)指南對(duì)MM腎功能損害的定義為：血肌酐>176.8mmol/L(2mg/dl)，或內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<40ml/min。對(duì)腎功能平穩(wěn)的慢性腎損傷MM患者，推薦基于肌酐檢測(cè)并應(yīng)用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(CKD-EPI)或腎臟病飲食改良試驗(yàn)(MDRD)公式計(jì)算eGFR，并依據(jù)2013年KDIDO制定的CKD指南對(duì)腎損傷進(jìn)行分期。對(duì)有MM AKI患者，建議使用KDIGO AKI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

MM腎損傷的臨床評(píng)估

高達(dá)31%的新診斷MM患者最終符合這些標(biāo)準(zhǔn)之一，而6%-13%的患者在MM病程中需要透析。骨髓瘤患者容易因高鈣血癥、非甾體抗炎藥（NSAID）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和其他腎毒性藥物而發(fā)生AKI，這些藥物也是LCCN的潛在誘因?，F(xiàn)在只有需要分泌大量腎毒性LCs的LCCN引起的AKI被認(rèn)為是骨髓瘤定義事件（MDE），而其他MIg相關(guān)腎臟疾病，如免疫球蛋白輕鏈（AL）淀粉樣變性和單克隆免疫球蛋白沉積?。∕IDD）則不屬于MDE。腎功能損傷引起的MM在4種 MDE（高鈣血癥、腎功能損傷、貧血和溶骨性病變）中預(yù)后最差。

腎臟疾病可能發(fā)生在既往已知的MM或MGUS患者中，但大多數(shù)情況下是該疾病的首發(fā)表現(xiàn)。LCCN是MM中最常見(jiàn)的腎臟病變，每位不明原因AKI患者都應(yīng)懷疑LCCN，尤其是50歲以上的患者。腎功能不全患者確診或疑似MM的評(píng)估應(yīng)區(qū)別其是否對(duì)應(yīng)于 AKI 或慢性腎臟病（CKD）（即腎臟癥狀持續(xù) 6 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間）并確定損傷的主要機(jī)制（即腎前、梗阻或?qū)嵸|(zhì)起源）。

MIg的檢測(cè)和表征依賴于血清和尿蛋白電泳和免疫固定分析，以及血清 FLC的測(cè)量。FLC水平是MIg相關(guān)腎臟疾病的敏感可靠標(biāo)志物，尤其是涉及單克隆LC的腎臟疾病，它們需要評(píng)估對(duì)克隆靶向治療的反應(yīng)。單克隆LC的存在表現(xiàn)為一種同種型水平升高，kappa/lambda 比率異常。由于LC在腎臟內(nèi)生理降解，因此它們的血清水平會(huì)隨著eGFR的下降而升高。在嚴(yán)重腎功能衰竭患者中，kappa/lambda比值的范圍較腎功能正?；颊咛岣?。目前有幾種檢測(cè)方法可用，但由于它們的結(jié)果不可相互轉(zhuǎn)換，因此建議在整個(gè)隨訪過(guò)程中使用相同的檢測(cè)方法。

臨床評(píng)估應(yīng)考慮既往病史、腎毒性藥物暴露、容量狀態(tài)、腎臟癥狀以及與腫瘤腫塊相關(guān)的腎外表現(xiàn)（疲勞、骨痛）或分泌MIg的存在（圖 1）。基礎(chǔ)檢查包括腎臟超聲檢查、血液檢查（血清肌酐、尿素、電解質(zhì)、鈣、磷、尿酸水平、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿液分析并測(cè)量 24 小時(shí)蛋白尿（或尿點(diǎn)蛋白/肌酐比值）和沉渣檢查。血清FLC濃度<500 mg/L時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)很少見(jiàn)，但當(dāng)超過(guò)1500 mg/L和/或尿FLC排泄量高時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。管型形成與尿流速呈負(fù)相關(guān)。LCCN通常顯示潛在的骨髓瘤，表現(xiàn)為嚴(yán)重的急性腎損傷、高血清 FLC 水平（>500 mg/L）和主要的輕鏈蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值<10 %）

圖1. 單克隆丙種球蛋白病合并腎臟損傷患者的診斷

多發(fā)性骨髓瘤腎損傷診治指南(2024版)中多發(fā)性骨髓瘤腎損傷的檢測(cè)項(xiàng)目見(jiàn)下表：

國(guó)賽MM腎損傷診斷檢測(cè)解決方案

國(guó)賽可檢測(cè)血清游離輕鏈、免疫球蛋白、β2?微球蛋白等輔助診斷MM的指標(biāo)，對(duì)于MM腎損傷可檢測(cè)肌酐、胱抑素C及多項(xiàng)尿蛋白成分，幫助臨床區(qū)分MM腎臟損傷類型及嚴(yán)重程度，并為是否進(jìn)行腎活檢提供依據(jù)。項(xiàng)目采用經(jīng)典免疫散射比濁法，靈敏度高、線性范圍寬，支持抗原過(guò)剩檢測(cè)及超出檢測(cè)范圍自動(dòng)稀釋重測(cè)功能，為臨床診斷的準(zhǔn)確性保駕護(hù)航。